گزارش عوارض دارو

نام و نام خانوادگی

سن

وزن

جنسیت

انتخاب کنیدمذکرمونثباردار

تلفن

آدرس محل سکونت

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

تاریخ شروع عارضه بیماری

عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

سابقه بیمار : ( آلرژی، بیماری‌ارثی، نقص آنزیمی، بیماری های فعلی و اعتیاد ...)

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافت؟

بلهخیردارو قطع نشده است

آیابعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

بلهخیردارو مجددا مصرف نگردیده است

سرانجام عارضه دارویی

بهبودیعدم بهبودینقض عضومرگسایر موارد

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

بلهخیر

یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

داروهای مشکوک به عارضه ( لطفا نام دارو, شکل و قدرت دارویی, مقدار مصرف روزانه, راه مصرف, مورد مصرف, تاریخ شروع مصرف, تاریخ پایان مصرف, کارخانه سازنده و شماره سری ساخت را ذکر نمایید )

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه ( لطفا نام دارو, شکل و قدرت دارویی, مقدار مصرف روزانه, راه مصرف, مورد مصرف, تاریخ شروع مصرف, تاریخ پایان مصرف, کارخانه سازنده و شماره سری ساخت را ذکر نمایید )

توضیحات